ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ.
ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ.
ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ.
ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ.
ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ.
ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ.
ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ. ВЕТОМ. Бальзамы. Пробиотики. Интернет магазин ВЕТОМ.

Каталог интернет-магазина




Острый панкреатит

Эпидемиология и этиология

Заболеваемость панкреатитом в разных странах неодинакова и зависит от преобладающего этиологического < (это может быть, например, алкоголизм или желчнокаменная болезнь), особенностей метаболизма и приема лекарственных средств (схема.1). В США острый панкреатит чаще бывает обусловлен алкоголизмом, чем желчнокаменной болезнью, а в Англии — наоборот. Выделяют с хронический панкреатит. Диагноз острого панкреатита ставят в случаях, когда больной выздоравливает полностью или у него сохраняется боль в животе либо нарушается экзокринная или эндокринная функция поджелудочной железы, панкреатит расценивают как хронический. По данным аутопсий, в США распространенность острого панкреатита составляет примерно 0,5%, а смертность от него – около 1,5:100 000 в год (ежегодно от панкреатита погибает около 4000 человек).

Схема 1

Причины острого панкреатита

Частые

Употребление алкоголя

Желчнокаменная болезнь

Хирургические операции (на органах брюшной по­лости, коронарное шунтирование)

Лекарственные средства

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкграфия

Травмы живота

Гиперкальциемия (например, при полном паренэнтеральном питании, лекарственная)

Гипертриглицеридемия

Редкие

Васкулиты (например, при СКВ)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Возобновление питания после длительного голодания (например, при нервной анорексии)

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи фатерова соска

Раздвоенная поджелудочная железа

Рак поджелудочной железы

Терминальная стадия ХПН

Патогенез

В патогенезе острого панкреатита участвуют различные факторы, однако механизм, запускающий воспаление поджелудочной железы, точно не установлен. Согласно теории самопереваривания, острый панкреатит развивается, когда панкреатические ферменты и проферменты (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, фосфолипаза А) активируются не в кишечнике, а в самой поджелудочной железе. Считают, что их активацию могут запускать эндо- и экзотоксины, вирусы, ишемия, травма или любое другое вредное воздействие. Активированные ферменты переваривают клеточные мембраны, вызывая аутолиз ацинозных клеток, отек, повреждение сосудов, с кровоизлияниями и коагуляционным некрозом их стенок, некроз жировой клетчатки и паренхимы поджелудочной железы. Кроме того, высвобождение брадикинина и других вазоактивных веществ, например, гистамина, вызывает расширение сосудов, повышение их проницаемости и усугубление отека. Все эти процессы и приводят к панкреонекрозу. Согласно другой гипотезе, активация ферментов в поджелудочной железе объясняется действием лизосомных гидролаз. В норме ацинозные клетки защищены от самопереваривания несколькими факторами: и проферменты, и лизосомные гидролазы находятся во внутриклеточных органеллах; в ацинозных клетках и панкреатическом соке обнаруживаются ингибиторы трипсина; в плазме содержатся ингибиторы протеаз, например, α1-антитрипсин, α2-макроглобулин.

Как уже говорилось, основные причины острого панкреатита – употребление алкоголя и желчнокаменная болезнь. Алкогольный пенкреатит – это следствие многолетнего пьянства. При алкоголизме в мелких протоках поджелудочной железы образуются белковые пробки; в результате атрофируется паренхима, которую дренирует закупоренный проток. Таким образом, при первом приступе острого алкогольного панкреатита примерно у половины больных уже есть признаки хронического панкреатита. При калькулезном панкреатите наблюдаются симптомы желчнокаменной болезни, а в кале часто обнаруживаются желные камни. Кроме того, иногда острый панкреатит бывает вызван лекарственными средствами (схема 2). Причины рецидивирующего панкреатита перечислены в схеме 3.

Обследование

Анамнез

Основной симптом острого панкреатита – боль в животе. Боль может быть как слабой, так и сильной, невыносимой. Обычно боль постоянная, изматывающая, локализуется в эпигастрии и вокруг пупка, нередко иррадиирует в спину, а также в грудь, боковые отделы и низ живота. Боль часто усиливается в положении лежа на спине, поэтому больные вынуждены сидеть, наклонившись вперед и подобрав под себя ноги, - в этом положении они испытывают облегчение. Нередко наблюдаются тошнота, рвота и метеоризм, обусловленный угнетением моторики желудка и кишечника, а также асептическим перитонитом химического происхождения.

Физикальное исследование

Как правило, больные встревожены и ведут себя беспокойно, довольно часто наблюдаются субфебрильная температура, тахикардия и артериальная гипотония. Нередко развивается шок, причиной которого служат: гиповолемия в результате просачивания белков и жидкой части плазмы в забрюшинное пространство; усиленное образование и высвобождение кининов, расширяющих сосуды и повышающих их проницаемость; нарушение сократимости миокарда под действием кининов и других пептидов; системное действие панкреатических ферментов, попадающих в кровеносное русло. Желтуха наблюдается у 10% больных и обычно обусловлена сдавлением панкреатического отдела общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы. Отмечается болезненность при пальпации живота и напряжение мышц передней брюшной стенки, обычно они гораздо меньше, чем можно было бы ожидать при столь сильной боли в животе. Перистальтика ослаблена или отсутствует (вплоть до паралитической кишечной непроходимости). При ложных кистах поджелудочной железы в верхнем отделе живота может пальпироваться объемное образование. Возможен цианоз кожи вокруг пупка (сипмтом Каллена) как следствие гемоперитонеума, а распад гемоглобина в тканях может вызвать синюшно-багровое или зеленовато-бурое окрашивание кожи боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера). Эти два сиптома наблюдаются нечасто и свидетельствуют о панкреонекрозе. У 10 – 20% больных выявляются ателектазы, влажные хрипы в нижних отделах легких, абсцессы средостения и плевральный выпот, обычно левосторонний. Вследствие некроза жировой ткани могут появиться гиперемированные подкожные узлы, напоминающие узловую эритему (ферментативный панникулит).

О тяжелом течении заболевания свидетельствуют артериальная гипотония, тахикардия более 130 мин-1, нарушения сознания, поражение легких и симптомы Каллена и Грея Тернера.

Лабораторные и инструментальные исследования

Примерно у 75% больных повышается активность амилазы в сыворотке. Диагноз острого панкреатита обычно ставят, если активность амилазы в сыворотке превышает верхнюю границу нормы более чем вдвое. Однако строгого соответствия между тяжестью острого панкреатита и степенью гиперамилаземии нет. Активность амилазы в сыворотке повышается в первые сутки заболевания и остается высокой в течение 1 – 3 сут. Если не развивается обширный некроз поджелудочной железы или частичная обструкция ее протоков и не формируется ложная киста, то активность амилазы в те­чение 3—5 сут возвращается к норме. Активность амилазы может оказаться нормальной, если ее определяют спустя 2— 5 сут после начала заболевания, при обострении хрониче­ского панкреатита, а также при гипертриглицеридемии. У 70—85% больных повышается активность липазы; в настоя­щее время определение активности липазы — лучший метод диагностики острого панкреатита. При одновременном определении активности амилазы и липазы у 80—85% больных острым панкреатитом оказывается измененным хотя бы один показатель.

Амилаза содержится не только в поджелудочной железе, но и в слюнных железах, печени, тонкой кишке, почках, ма­точных трубах. При поражении этих органов также возмож­на гиперамилаземия (схема 3). Кроме того, амилазу син­тезируют некоторые опухоли (рак легкого, пищевода, мо­лочной железы, яичников). При почечной недостаточности результаты лабораторных исследований ненадежны: при СКФ менее 50 мл/мин активность амилазы в сыворотке мо­жет возрастать, однако в отсутствие признаков острого пан­креатита она обычно не превышает 500 МЕ/л. В некоторых случаях, например при гипертриглицеридемии, активность амилазы в сыворотке оказывается нормальной; в этих слу­чаях в пользу острого панкреатита говорит повышение ак­тивности амилазы в моче и липазы в сыворотке. Для под­тверждения диагноза проводят УЗИ или КТ (рис.1), при которых у 70—80% больных острым панкреатитом выявля­ют диффузное увеличение поджелудочной железы. При на­личии любого из неблагоприятных прогностических факто­ров (схема.4) предпочтительна КТ живота с контрасти­рованием, с помощью которой можно точно диагностировать почках, ма­точных трубах. При поражении этих органов также возмож­на гиперамилаземия (схема.3). Кроме того, амилазу син­тезируют некоторые опухоли (рак легкого, пищевода, мо­лочной железы, яичников). При почечной недостаточности результаты лабораторных исследований ненадежны: при СКФ менее 50 мл/мин активность амилазы в сыворотке мо­жет возрастать, однако в отсутствие признаков острого пан­креатита она обычно не превышает 500 МЕ/л. В некоторых случаях, например при гипертриглицеридемии, активность амилазы в сыворотке оказывается нормальной; в этих слу­чаях в пользу острого панкреатита говорит повышение ак­тивности амилазы в моче и липазы в сыворотке. Для под­тверждения диагноза проводят УЗИ или КТ (рис..1), при которых у 70—80% больных острым панкреатитом выявля­ют диффузное увеличение поджелудочной железы. При на­личии любого из неблагоприятных прогностических факто­ров (схема.4) предпочтительна КТ живота с контрасти­рованием, с помощью которой можно точно диагностировать острый панкреатит и выявить его местные особенности. Если это исследование проводится в первые 72 часа поступления в стационар, отклонения обнаруживаются более чем в 90% случаев. КТ с контрастированием позволяет сравнить выраженность некроза поджелудочной железы и подлежащих тканей и составить представление заболевания. Участки панкреонекроза не контрастируют, а распространенность некроза соответствует степени тяжести панкреатита. Чаще всего в КТ нет необходимости, однако в тяжелых случаях с наличием более трех неблагоприятных прогностических факторов или хотя бы одного признака недостаточности основных систем это исследование крайне важно.

Кроме того, проводят рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ, биохимический анализ крови и измерение ГАК. Прогностическое значение имеют количество лейкоцитов, уровень глюкозы в плазме, биохимические показатели функции печени, АМК, концентрация кальция и альбумина в сыворотке и РаО2.

Дифференциальная диагностика

При сильной острой боли в животе или спине всегда необходимо исключить острый панкреатит. В его пользу свидетельствуют сильная постоянная боль в животе, тошнота, рвота, лихорадка, тахикардия, местные симптомы при исследовании живота. При лабораторном исследовании часто выявляют лейкоцитоз, гипергликемию, гипокальциемию, повышение АМК и снижение концентрации альбумина в сыворотке. Диагноз считается подтвержденным при повышении активности амилазы или липазы в сыворотке.

Схема 2

Неблагоприятные прогностические факторы при остром панкреатите

Критерии Ренсона-Имри

При поступлении или при постановке диагноза

возраст старше 55 лет

лейкоцитоз >16 000 мкл-1

гипергликемия >11 ммоль/л (>200 мг%)

активность ЛДГ в сыворотке >350 МЕ/л (при кулькулезном панкреатите <400 МЕ/л)

активность АсАТ в сыворотке >250 МЕ/л

В первые 48 ч

снижение гематокрита более чем на 10% на фоне инфузионной терапии или гематокрит <30%

повышение АМК более чем на 5 мг%

гипокальциемия (концентрация кальция в сыворотке <8 мг%)

дефицит жидкости >6000 мл (при калькулезном панкреатите >4000 мл).

Заключение: три и более признака указывают на высокую вероятность летального исхода.

Основные неблагоприятные прогностические факторы

артериальная гипотония (АД <90 мм рт. ст.)

необходимость массивной инфузионной терапии

дыхательная недостаточность

гипокальциемия

геморрагический выпот в брюшной полости

Заключение: При наличии трех и более признаков летальность достигает 50%

Критерии Банкса

сердечно-сосудистые: шок, тахикардия (ЧСС >130 мин-1)

легочные: РаО2 < 60 мм рт.ст., РДСВ

почечные: повышение АМК, олигурия (<50 мл/ч) на фоне инфузионной терапии

метаболитические показатели: гипокальциемия, гипоальбуминемия

гематологические: снижение гематокрита более чем на 10% на фоне инфузионной терапии

неврологические: спутанность сознания, оглушенность

абдоминальные: геморрагический выпот в брюшной полости, напряженный асцит

Заключение: наличие хотя бы одного признака указывает на тяжелое течение.

Диагноз острого панкреатита должен быть охарактеризован как «достоверный», «вероятный» или «предположительный» (табл.1). При острой боли в животе необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, при котором боль локализуется в правой подвздошной области, отмечается субфебрильная температура и умеренный лейкоцитоз. Дифференцировать острый холецистит и острый панкреатит сложно – при обоих заболеваниях активность амилазы в сыворотке повышена. Следует помнить, что при остром холецистите боль локализуется преимущественно в правой половине живота, начинается постепенно и обычно не сопровождается паралитической кишечной непроходимостью. Прободную язву двенадцатиперстной кишки и желудка легко диагностировать по наличию свободного газа в полости брюшины, который выявляют более чем у 75% больных. Подозрение на алкогольный гепатит возникает, если у больного, злоупотребляющего алкоголем, имеется гепатомегалия, увеличен средний эритроцитарный объем и повышена активность γ-ГТ и АсАТ, а отношение АсАТ/АлАТ превышает 3:1 . Механическую кишечную непроходимость отличают схваткообразная боль и типичные изменения при физикальном и рентгенологическом исследовании. Острая ишемия кишечника обычно развивается у пожилых ослабленных лиц и проявляется вздутием живота, кровавым поносом и быстро нарастающим лейкоцитозом; в анамнезе часто отмечаются сосудистый шум при аускультации живота, похудание и боль в животе после еды. При ангиографии видна окклюзия двух и более брыжеечных артерий. Активность амилазы в сыворотке повышается примерно у 25% больных. При узелковом периартериите и СКВ боль в животе может быть обусловлена не только панкреатитом, но и васкулитом сосудов брызжейки, нередко с ишемией или инфарктом кишечника. Установить причину боли в таких случаях бывает нелегко.

При диабетическом кетоацидозе возникают боль в животе, лейкоцитоз и повышается активность амилазы в сыворотке. Однако в этом случае, как и при любом метаболическом ацидозе, активность амилазы повышается в основном за счет амилазы слюнных желез.

Схема 3

Причины гиперамилаземии

•Заболевания поджелудочной железы

Острый панкреатит

Ложная киста поджелудочной железы

Травма поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы

• Заболевания других органов брюшной полости

Заболевания желчных путей (холецистит, жщ
тиаз)

Перфорация или пенетрация язвы желудка и
дцатиперстной кишки

Кишечная непроходимость и инфаркт кишеч1

Абдоминальные операции

Перитонит

Прервавшаяся внематочная беременность

• Прочие заболевания и состояния

Почечная недостаточность

Заболевания слюнных желез"

Рак легкого, пишеводаа, яичников, молочной^

Диабетический кетоацидоза

Ожоги

Беременность

Трансплантация почки

Лекарственные средства (морфин, кодеин)

Макроамилаземия

а Повышена активность только непанкреатической амилазы..-

Активность липазы при диабетическом кетоацидозе не меняется, что в сочета­нии с данными УЗИ или КТ позволяет исключить острый панкреатит. Для почечной колики характерны изменения в анализе мочи, при УЗИ почек и экскреторной урографии. Всем больным с острой болью в животе необходимо прово­дить рентгенографию грудной клетки для исключения пнев­монии, которая иногда имитирует острый живот. Острый калькулезный панкреатит следует заподозрить при наличии следующих признаков: 1) женский пол; 2) возраст старше 50 лет; 3) активность амилазы в сыворотке более 1000 МЕ/л; 4) активность Ac AT более 100 МЕ/л; 5) концентрация обще­го билирубина в сыворотке более 2 мг%. При сочетании всех пяти признаков вероятность калькулезного панкреатита со­ставляет около 85%.

Лечение и осложнения

В 85—90% случаев острый панкреатит разрешается в течение 3—5 сут после начала лечения, направленного на подавление панкреатической секреции и разгрузку поджелудочной желе­зы. Обычно оно включает: 1) обезболивание; 2) в/в введение глюкозы, солевых и коллоидных растворов для коррекции гиповолемии и электролитных нарушений; 3) голод; 4) аспи­рацию желудочного содержимого через назогастральный зонд. При легком и среднетяжелом течении аспирация желу­дочного содержимого не повышает эффективность лечения, поэтому проводить ее не обязательно. Лечение нетяжелых форм панкреатита в первые 3—5 сут включает инфузионную терапию, голод, иногда аспирацию желудочного содержимо­го через назогастральный зонд. На 5-е сутки больного начи­нают кормить жидкой пищей, а с 7-х суток переходят на обычную диету.

Медикаментозное лечение острого панкреатита не разра­ботано. Проспективные контролируемые испытания выяви­ли неэффективность многих препаратов, в том числе М-холиноблокаторов (которые при панкреатите противопоказа­ны), антибиотиков (в отсутствие абсцессов поджелудочной железы или других инфекций), аналогов соматостатина (на­пример, октреотида), Н2-блокаторов, кальцитонина и инги­битора фактора активации тромбоцитов лексипафанта.

Острый панкреатит редко приводит к серьезным ослож­нениям, но у 5—10% больных он протекает тяжело. При молниеносном течении острого панкреатита показано ин­тенсивное лечение: массивная инфузионная терапия, устра­нение сердечной и дыхательной недостаточности и гипокальциемии. Иногда помогает удаление токсичного экссудата из брюшной полости с помощью перитониального лаважа, однако эффективность этой меры не подтверждена контролируемыми испытаниями. При развитии недостаточности основных систем органов (схема 6) больного переводят в отделение реанимации. При тяжелом течении необходимо парентеральное питание. Больного обязательно должны осмотреть хирург и гастроэнтеролог.

При тяжелом остром панкреатите и наличии нескольких факторов риска необходимо исключить абсцесс поджелудочной железы путем пункции поджелудочной железы под контролем КТ с последующим посевом пунктата.

Схема 5

Дифференциальный диагноз при остром панкреатите

Острый аппендицит

Острый холецистит

Перфорация полого органа, особенно при язвенной болезни

Алкогольный гепатит

Острая ишемия кишечника

Заболевания, сопровождающиеся васкулитом (СКВ, узелковый периартериит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит)

Почечная колика

Расслаивающая аневризма аорты

Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки и придатков, внематочная беременность, овуляторная боль, разрыв кисты яичника)

Другие заболевания, которые могут вызвать острую боль в животе (пневмония, инфаркт миокарда, диабетический кетоацидоз, серповидноклеточная анемия, порфирии)

Схема 6

Осложнения острого панкреатита

Местные

Панкреонекроз

Ложная киста поджелудочной железы

Боль

Разрыв

Кровотечение

Инфицирование

• Панкреатический асцит

Разрыв главного протока поджелудочной >

Разрыв ложной кисты

Абсцесс поджелудочной железы

Распространение некроза на соседние органы

Массивное внутрибрюшное кровотечение

Тромбозы селезеночной и воротной вены

Инфаркт кишечника

• Механическая желтуха

Общие

• Легочные

Ателектазы

Пневмонит

Плевральный выпот

Абсцесс средостения

РДСВ

• Сердечно-сосудистые

Артериальная гипотония вследствие гипов сепсиса

Внезапная смерть

Неспецифические изменения сегмента ST и з
на ЭКГ, имитирующие инфаркт миокарда

Перикардиальный выпот

• Гематологические

- ДВС-синдром

• Желудочно-кишечное кровотечение

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Эрозивный гастрит

Панкреонекроз с аррозией крупного сосуда

Тромбоз воротной вены, кровотечение из I вен

• Почечные

Олигурия (обычно обусловленная гиповолем

Азотемия (обычно обусловленная гиповолем

Тромбоз почечной артерии или вены

• Метаболические

Гипергликемия

Гипертриглицеридемия

Гипокальциемия

• Неврологические

Психоз

Жировая эмболия сосудов головного мозга

Энцефалопатия

• Жировой некроз

Ферментативный панникулит

Жировой некроз костного мозга

Очаги жирового некроза в прочих тканях (сред^ние, плевра, ЦНС)

• Прочие

- Внезапная слепота (синдром Пурчера)

Секвестры поджелудочной железы невозможно удалить с помощью пункции, поэтому прибегают к лапаратомии. В настояшее время считают оправданным профилактическое назначение антибиотиков при тяжелых формах панкреатита. В четырех контролируемых испытаниях показано, что их применение при прогностически неблагоприятном панкреонекрозе уменьшает частоту осложнений и летальность. Карбапенемы, в том числе имипенем, имеют очень широкий спектр действия, активны в отношении Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. (кроме Enterococcus faecium) и хорошо проникают в ткань поджелудочной железы. Если учесть, что летальность в поздние сроки в значительной степени обусловлена гнойными осложнениями (абсцессом поджелудочной железы, нагноением ложной спеты) или инфекцией желчных путей при их обструкции нисходящим холангитом при холедохолитиазе), то анти­бактериальная терапия при доказанной инфекции приобре­тает чрезвычайную важность. Единого мнения по поводу течения панкреонекроза в отсутствие абсцедирования нет. При развитии недостаточности основных систем органов или оценке по шкале APACHE II более 13 баллов необходимо удалить некротизированные ткани хирургическим путем, поскольку в таких случаях летальность достигает 40%.





тел: (499) 250-38-06, 8-965-102-17-53 (моб) e-mail: shop@wetom.ru
e-mail: blagovesta@wetom.ru

Рейтинг@Mail.ru